Головная боль при дисфункции ВНЧС: дифференциальная диагностика в практике стоматолога

Жалобы на боли в челюсти и виске, дискомфорт в предушной области и головную боль нередко встречаются в стоматологической практике одновременно. Однако само сочетание этих симптомов ещё не позволяет связать цефалгию с патологией височно-нижнечелюстного сустава или жевательной мускулатуры.

Для врача принципиально важно установить характер боли, её связь с функцией нижней челюсти и воспроизводимость симптома при клиническом обследовании, а также исключить стоматологические и внестоматологические причины.

Международная классификация головных болей ICHD-3 выделяет головную боль, связанную с височно-нижнечелюстными расстройствами, в отдельную категорию вторичных головных болей. В пользу такой связи говорят клинические признаки болезненного патологического процесса в области ВНЧС или жевательных мышц и, в частности, усиление головной боли при движениях нижней челюсти, жевании либо парафункции, а также воспроизведение боли при пальпации височной мышцы или пассивных движениях челюсти.

Поэтому задача стоматолога — не объяснить любую головную боль нарушением прикуса, а определить, есть ли основания рассматривать TMD как один из возможных источников боли и требуется ли пациенту обследование у специалиста другого профиля.

Боль в челюсти и виске: когда стоматолог может подозревать связь с ВНЧС

Головная боль, ассоциированная с TMD, чаще локализуется в височной, предушной областях или проекции жевательных мышц. Она может быть односторонней либо двусторонней. Для врача особенно важна не сама локализация, а изменение симптома при функции жевательной системы.

В пользу возможного участия ВНЧС и жевательной мускулатуры могут говорить:

• усиление боли при жевании, широком открывании рта или длительной речевой нагрузке;
• воспроизведение привычной головной боли при пальпации височной или другой жевательной мышцы;
• болезненность области ВНЧС;
• ограничение или болезненность движений нижней челюсти;
• эпизоды блокировки;
• болезненные щелчки, хруст или крепитация;
• ощущение мышечного напряжения после продолжительной парафункциональной нагрузки;
• сочетание боли с другими клиническими признаками дисфункции ВНЧС.

Боль в жевательных мышцах или суставе, ограничение движений, блокировка и болезненные суставные звуки действительно входят в спектр возможных проявлений TMD. При этом безболезненные щелчки сами по себе широко распространены и не требуют автоматического лечения.

Если боль в виске отдаёт в челюсть, это также не является специфическим признаком TMD. Стоматолог должен оценивать симптом в комплексе с анамнезом и результатами клинического обследования.

Почему головная боль может сочетаться с болью в челюсти

Височно-нижнечелюстная область включает суставные структуры и жевательную мускулатуру, в том числе височную и жевательную мышцы. При болезненных TMD головная и орофациальная боль могут существовать одновременно, а боль способна распространяться в соседние области лица и шеи.

В клинической практике возможна ситуация, когда головная боль отдаёт в челюсть, но первоначальный источник боли находится за пределами зубочелюстной системы. Возможен и обратный вариант — локальная миофасциальная или суставная боль воспринимается пациентом как боль в височной области головы.

Поэтому формулировка «головная боль из-за ВНЧС» требует клинического подтверждения.

Особенно важными являются три вопроса:

1. Изменяется ли головная боль при движении или функциональной нагрузке на нижнюю челюсть?
2. Удаётся ли воспроизвести знакомую пациенту боль при обследовании жевательных мышц и ВНЧС?
3. Есть ли альтернативное объяснение симптома, которое лучше соответствует клинической картине?

Именно третий вопрос переводит обычный стоматологический осмотр в полноценную дифференциальную диагностику.

ВНЧС и мигрень: почему эти состояния нельзя смешивать

Запрос пациента на поиск стоматологической причины головной боли особенно часто возникает при мигрени. Однако сочетание ВНЧС и мигрени не означает, что одно состояние обязательно является причиной другого.

TMD и первичные головные боли могут сосуществовать. NIDCR отмечает, что височно-нижнечелюстные расстройства встречаются как самостоятельно, так и вместе с другими болевыми состояниями, включая головные боли.

При этом ICHD-3 требует, чтобы головная боль, классифицируемая как связанная с TMD, не объяснялась лучше другим диагнозом головной боли.

Для первичной ориентации врачу удобно сопоставить признаки нескольких состояний.

Характеристики мигрени и головной боли напряжения должны оцениваться в соответствии с критериями профильных классификаций. NICE, например, рекомендует различать мигрень, головную боль напряжения и кластерную головную боль по характеру, интенсивности, локализации, влиянию физической активности и сопутствующим симптомам.

Для стоматолога эта таблица является не инструментом постановки неврологического диагноза, а способом понять, когда клиническая картина выходит за рамки его специальности.

Напряжение в челюсти и головная боль: роль жевательной мускулатуры

При мышечных формах TMD источником локальной и отражённой боли могут быть жевательные мышцы. Поэтому при жалобах на напряжение в челюсти и головную боль необходимо оценить не только ВНЧС, но и мышечный компонент.

Во время обследования врач обращает внимание на:

• болезненность височной и жевательной мышц;
• возможность воспроизведения знакомой пациенту боли;
• болезненность или ограничение движений нижней челюсти;
• характер симптомов после длительной жевательной нагрузки;
• наличие дневного сжатия зубов и других парафункциональных привычек.

Клинически значимо именно воспроизведение привычного болевого симптома, а не обнаружение любой чувствительной точки при пальпации.

Бруксизм и головная боль: как интерпретировать жалобы

Бруксизм и головная боль могут встречаться у одного пациента, однако обнаружение признаков бруксизма не позволяет автоматически установить причину цефалгии.

ICHD-3 рассматривает парафункцию, включая бруксизм, как один из факторов, при которых головная боль, действительно связанная с TMD, может усиливаться. Но для постановки диагноза этого признака недостаточно: требуется комплекс клинических данных.

Врач может уточнить:

• отмечает ли пациент дневное сжатие зубов;
• сообщает ли партнёр о скрежете зубами во сне;
• присутствует ли утренняя болезненность жевательной мускулатуры;
• возникают ли симптомы после периодов эмоционального или функционального напряжения;
• есть ли признаки повышенной нагрузки на зубы и ортопедические конструкции.

Важно не делать обратный вывод: стираемость зубов, гипертонус мышц или жалоба на бруксизм сами по себе не доказывают, что именно парафункция является причиной головной боли.

Алгоритм дифференциальной диагностики головной боли в практике стоматолога

Если пациент предъявляет одновременно жалобы на головную боль и боль в челюсти, врачу удобно придерживаться последовательного алгоритма.

1. Уточнить характеристики головной боли

Необходимо определить локализацию, длительность приступов, частоту, интенсивность, характер боли, условия возникновения и сопутствующие проявления.

Отдельно уточняются тошнота, фото- и фонофобия, зрительные и чувствительные феномены, вегетативные симптомы и связь боли с физической активностью.

2. Проверить связь с функцией нижней челюсти

Стоматолог выясняет, усиливается ли боль при:

• жевании;
• широком открывании рта;
• зевании;
• продолжительном разговоре;
• сжатии зубов;
• других парафункциях.

3. Провести стоматологическую дифференциальную диагностику

До связи симптома с ВНЧС необходимо исключить одонтогенные источники: заболевания пульпы и периапикальных тканей, пародонтальные поражения и другие состояния, способные давать отражённую боль.

4. Оценить ВНЧС

Определяются объём и траектория движений нижней челюсти, наличие боли, блокировки и суставных звуков.

Безболезненный щелчок без функционального ограничения не следует автоматически рассматривать как объяснение головной боли.

5. Провести пальпацию жевательной мускулатуры

Для дифференциальной диагностики важно установить, воспроизводит ли исследование привычную для пациента боль, особенно в височной области.

6. Сопоставить данные с критериями головной боли, связанной с TMD

В пользу связи говорит не просто наличие двух диагнозов, а временная и функциональная взаимосвязь симптомов, усиление боли при работе челюсти и её воспроизведение при соответствующем клиническом исследовании.

7. Исключить признаки другого заболевания

Если характер боли больше соответствует первичной головной боли либо имеются неврологические или системные симптомы, дальнейшая диагностика не должна ограничиваться стоматологией.

8. Определить необходимость междисциплинарного ведения

При сомнениях в происхождении симптомов оптимальна совместная работа стоматолога, специалиста по орофациальной боли, гнатолога, невролога или врача другой специальности — в зависимости от клинической ситуации.

Когда стоматологу необходимо направить пациента к неврологу

Граница компетенций особенно важна при головной боли. Стоматолог может выявить признаки, предполагающие TMD, но не должен пытаться объяснить суставом любую цефалгию.

Консультация невролога особенно оправдана, если:

• клиническая картина соответствует мигрени или другому первичному типу головной боли;
• головная боль не связана с движением и функцией нижней челюсти, а стоматологический осмотр не объясняет симптом;
• присутствуют необычные сенсорные или двигательные симптомы;
• характер головной боли заметно изменился;
• возникают повторяющиеся приступы, требующие профильной диагностики и лечения;
• имеются признаки возможной вторичной головной боли.

NICE рекомендует при оценке головной боли обращать внимание на новые или существенно изменившиеся симптомы и клинические признаки, которые могут указывать на вторичную причину.

Красные флаги при головной боли

Врач-стоматолог должен распознавать ситуации, когда продолжение планового стоматологического обследования вторично по отношению к необходимости срочной медицинской оценки.

К настораживающим признакам относятся, в частности:

• внезапная новая интенсивная головная боль;
• быстро прогрессирующая или существенно изменившая привычный характер боль;
• головная боль в сочетании с новым неврологическим дефицитом;
• нарушение сознания или судороги;
• системные признаки тяжёлого заболевания или инфекции;
• новые значимые зрительные нарушения;
• другие клинические признаки, заставляющие подозревать вторичную цефалгию.

Перечень не является исчерпывающим. При наличии красных флагов задача стоматолога заключается не в уточнении роли ВНЧС, а в своевременном направлении пациента для профильной медицинской оценки.

Что должен учитывать ортодонт перед началом лечения

Если пациент с головной болью обращается за ортодонтическим лечением, важно зафиксировать исходное состояние до активного перемещения зубов.

В медицинской документации целесообразно отразить:

1. наличие и характер головной боли;
2. установленный неврологический диагноз, если он уже существует;
3. наличие боли в ВНЧС и жевательной мускулатуре;
4. суставные звуки и ограничения функции;
5. результаты дополнительного обследования, если оно проводилось;
6. участие смежных специалистов.

Это особенно важно в ситуациях, когда пациент изначально рассчитывает, что исправление прикуса устранит хроническую головную боль.

Современные данные не позволяют обещать такой результат. NIDCR подчёркивает отсутствие подтверждённой сильной связи между неправильным прикусом и TMD и не рекомендует использовать необратимое изменение окклюзии как универсальный способ лечения височно-нижнечелюстных расстройств.

Дополнительные материалы по теме доступны в статье «Дисфункция ВНЧС: симптомы, причины, диагностика и лечение» .

Для разбора междисциплинарного подхода врач также может обратиться к материалу об окклюзионной реабилитации пациентов с дисфункцией ВНЧС и к библиотеке клинических случаев Star Smile .

Заключение

ВНЧС и головная боль могут быть клинически связаны, но наличие дисфункции сустава не объясняет любую цефалгию. Для стоматолога ключевыми становятся воспроизводимость боли, её связь с функцией нижней челюсти, состояние жевательной мускулатуры и исключение альтернативных причин.

Если у пациента одновременно присутствуют головная боль, боль в челюсти и виске, правильная тактика — не искать подтверждение заранее выбранной окклюзионной гипотезы, а провести последовательную дифференциальную диагностику.

Такой подход позволяет определить пациентов с вероятной TMD-ассоциированной болью, своевременно подключить невролога или другого специалиста и безопасно планировать последующее стоматологическое и ортодонтическое лечение.