Остеопатия в стоматологии: роль при ортодонтическом лечении и дисфункции ВНЧС

Пациенты с дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава нередко предъявляют сочетанные жалобы: боль в области ВНЧС и жевательных мышц, ограничение движений нижней челюсти, ощущение мышечного напряжения, болезненные щелчки, дискомфорт в области шеи. В таких случаях стоматологическая помощь может выходить за рамки работы одного специалиста.

Остеопатия в стоматологии рассматривается прежде всего в контексте междисциплинарного ведения пациентов с мышечно-скелетными жалобами. Однако для врача принципиально важно разделять мануальные методы, для которых существуют данные об уменьшении боли и улучшении функции при некоторых TMD, и более широкие концепции, связывающие положение зубов, ВНЧС, позвоночник, череп или фасциальную систему в единую причинно-следственную цепочку.

Современные данные подтверждают возможность применения некоторых методов мануальной терапии как части консервативного лечения TMD, но не дают оснований считать остеопатию заменой стоматологической диагностики, ортодонтического лечения или специализированного ведения структурной патологии сустава.

Поэтому вопрос для ортодонта звучит не «нужен ли каждому пациенту остеопат», а есть ли у конкретного пациента мышечно-скелетный компонент жалоб и какую задачу должен решать каждый специалист в общей лечебной стратегии.

Что понимают под остеопатией в стоматологии

В стоматологической практике термин обычно встречается при обсуждении пациентов с болевыми и функциональными нарушениями жевательной системы, а также сочетанными жалобами со стороны челюстно-лицевой области и шеи.

Работа специалиста может включать мягкие мануальные техники, мобилизацию, работу с мышцами и некоторые миофасциальные техники. Однако само наличие мышечного гипертонуса или дискомфорта в шейном отделе не позволяет сделать вывод, что причиной является окклюзия либо нарушение положения челюстей.

TMD — это группа различных состояний, включающих заболевания суставных структур, нарушения со стороны жевательных мышц и связанные с TMD головные боли. Причины и механизмы этих состояний неоднородны, а у части пациентов точную причину установить невозможно.

Поэтому остеопат при ВНЧС может рассматриваться как один из участников ведения определённых пациентов, но не как специалист, заменяющий первичную стоматологическую или гнатологическую диагностику.

Где пересекаются ортодонтия, гнатология и остеопатия

При сложной клинической картине важно заранее разграничить зоны ответственности специалистов.

Связка «остеопат и гнатолог» имеет смысл только тогда, когда каждый специалист решает собственную задачу. Если у пациента есть боль в области ВНЧС, сначала необходимо определить, связана ли она с суставом, жевательной мускулатурой или имеет другое происхождение.

Подробнее эта тема разобрана в материале «Дисфункция ВНЧС: симптомы, причины, диагностика и лечение» .

Какое место может занимать остеопат в лечении ВНЧС

Если у пациента выявлен выраженный мышечный компонент, болезненность при пальпации жевательной мускулатуры, ограничение движения или другие функциональные жалобы, в комплексном консервативном ведении могут использоваться физическая терапия и некоторые мануальные методы.

Мануальная терапия, направленная на мягкие ткани и мышцы вокруг сустава, может использоваться для уменьшения боли и улучшения функции у части пациентов. При этом понятия «мануальная терапия» и «остеопатия» нельзя автоматически считать взаимозаменяемыми: доказательная база конкретных остеопатических протоколов более ограничена.

Практически это означает, что остеопат в лечении ВНЧС может рассматриваться как дополнительный специалист при определённом мышечно-скелетном компоненте, а результат терапии следует оценивать по конкретным клиническим критериям: интенсивности боли, функции, объёму движения и другим заранее определённым параметрам.

С какими симптомами может быть связан мышечный компонент

Перед направлением к специалисту важно определить, какие именно жалобы предполагается корректировать.

Это могут быть:

• болезненность жевательных мышц;
• воспроизводимая миофасциальная боль;
• мышечный гипертонус;
• ограничение или болезненность движений нижней челюсти;
• ощущение напряжения в области лица;
• сопутствующий дискомфорт в шейном отделе;
• жалобы, усиливающиеся после длительной жевательной или парафункциональной нагрузки.

Бруксизм и другие парафункции также могут сосуществовать с TMD, однако наличие стираемости зубов, напряжённых мышц или ночного скрежета не позволяет автоматически определить причину боли.

Кроме того, нельзя объяснять дисфункцию исключительно состоянием мышц. Болезненные щелчки, хруст, блокировка нижней челюсти и другие признаки могут требовать отдельной оценки суставных структур и, при наличии показаний, дополнительной визуализации.

Что должен сделать стоматолог до направления пациента к остеопату

Направление к дополнительному специалисту не должно предшествовать базовой диагностике.

Сначала стоматологу или гнатологу необходимо:

1. собрать анамнез и определить характер жалоб;
2. оценить движения нижней челюсти;
3. провести пальпацию ВНЧС и жевательных мышц;
4. определить наличие суставных звуков и функциональных ограничений;
5. исключить очевидные одонтогенные причины боли;
6. определить необходимость визуализации;
7. при нетипичной симптоматике решить вопрос о консультации невролога, ревматолога или другого профильного врача;
8. только после этого сформулировать задачу для дополнительной терапии.

Инструментальная диагностика назначается не потому, что пациент направляется к остеопату. МРТ, КТ и другие методы должны отвечать на конкретный клинический вопрос.

То же относится к электромиографии: электромиография может использоваться в отдельных диагностических протоколах для оценки мышечной активности, но не является универсальным способом подтвердить необходимость мануального лечения.

Что может и чего не может заменить остеопат

Мануальная работа может рассматриваться как дополнение к лечению, но не заменяет:

• диагностику заболеваний зубов и пародонта;
• диагностику дисфункции ВНЧС;
• ортодонтическую диагностику;
• визуализацию при наличии клинических показаний;
• лечение подтверждённой структурной патологии сустава;
• неврологическую диагностику головной и лицевой боли;
• лечение системного заболевания;
• ортодонтическое перемещение зубов при наличии показаний к нему.

Особенно важно избегать обещаний, что специалист посредством ручного воздействия способен «поставить челюсть на место», исправить неправильный прикус либо устранить структурное смещение суставного диска без соответствующей диагностики.

Остеопатия при ортодонтическом лечении

Остеопатия в ортодонтии чаще обсуждается применительно к пациентам, у которых ортодонтическое лечение проходит на фоне уже существующих мышечно-скелетных жалоб.

При этом ни брекеты, ни элайнеры сами по себе не являются основанием для обязательного обращения к остеопату.

Рабочая логика может выглядеть следующим образом:

В этом контексте некорректно обещать, что подключение остеопата обязательно ускорит ортодонтическое лечение, уменьшит количество элайнеров или гарантированно предотвратит осложнения.

Продолжительность ортодонтического лечения определяется биологией перемещения зубов, сложностью аномалии, механикой, комплаенсом и другими факторами, поэтому отдельный мануальный метод нельзя представлять как универсальный способ сокращения сроков.

Подробнее о специальности можно прочитать в материале «Ортодонтия в стоматологии» .

Нужно ли работать с шейным отделом и плечевым поясом

У пациентов с TMD могут одновременно присутствовать другие болевые состояния и жалобы со стороны шеи. Это создаёт основания оценивать пациента шире, чем только в области зубных рядов.

Однако сам факт напряжения шейного отдела или плечевого пояса не доказывает, что нарушение положения шеи вызвало дисфункцию ВНЧС или что работа с шеей исправит окклюзию.

Если используются техники, направленные на мышцы, мягкие ткани или фасции, клинической целью должны оставаться измеримые симптомы и функция, а не попытка объяснить всю патологию единственной биомеханической цепью.

Для врача корректнее формулировать задачу так: «У пациента присутствует сопутствующий мышечно-скелетный компонент, который может быть предметом дополнительной консервативной терапии».

Утверждения о том, что нарушение прикуса возникло вследствие положения таза или позвоночника и требует обязательного восстановления положения всего тела, нуждаются в значительно более сильной доказательной базе.

Мануальная терапия при TMD: что говорит доказательная база

Разница между формулировками «мануальная терапия может помочь части пациентов» и «остеопатия лечит ВНЧС» принципиальна.

В консервативном ведении TMD могут рассматриваться мануальная работа с мягкими тканями, терапевтическая мобилизация, упражнения для челюсти и другие методы физической терапии.

При этом результаты исследований отличаются по используемым методикам, числу пациентов и длительности наблюдения. Поэтому для врача наиболее корректна следующая позиция: мануальные методы могут быть частью комплексного консервативного ведения отдельных пациентов с TMD, прежде всего при мышечном и функциональном компоненте; назначение и оценка эффективности должны быть индивидуальными.

Показания и ограничения междисциплинарного подхода

Вопрос о привлечении дополнительного специалиста следует решать после постановки рабочего диагноза.

Возможность мануальной помощи логично рассматривать, когда:

• подтверждён мышечный компонент жалоб;
• врачу понятна клиническая цель дополнительной терапии;
• исключена патология, требующая иной специализированной помощи;
• состояние пациента позволяет применять выбранные техники;
• существует возможность объективно оценить результат.

Конкретные показания и противопоказания к определённым мануальным техникам должен устанавливать специалист с учётом анамнеза и состояния пациента.

При выраженном ограничении открывания рта, блокировке, травме, подозрении на структурную патологию, системном заболевании или нетипичном болевом синдроме первостепенной задачей остаётся профильная диагностика, а не эмпирическая мануальная коррекция.

Междисциплинарный алгоритм ведения пациента

Для ортодонта рабочая последовательность может выглядеть следующим образом.

1. Зафиксировать исходные жалобы

Боль, ограничение движения, щелчки, хруст, блокировки, головная боль, мышечное напряжение и другие симптомы необходимо описать до начала ортодонтического лечения.

2. Провести стоматологическую и функциональную диагностику

Определить состояние зубов, окклюзию, характер движений нижней челюсти и состояние жевательной мускулатуры.

3. Сформулировать рабочий диагноз

Необходимо понять, какой компонент преобладает: мышечный, суставной либо другой.

4. Назначить дополнительные исследования по показаниям

При необходимости это могут быть МРТ, КТ или другие исследования, отвечающие на конкретный диагностический вопрос.

5. Разделить цели лечения

Например:

• уменьшение мышечной боли;
• восстановление функции;
• лечение конкретной патологии ВНЧС;
• ортодонтическая коррекция положения зубов.

Одна процедура не обязана решать все перечисленные задачи.

6. Подключить соответствующего специалиста

Это может быть гнатолог, специалист по орофациальной боли, физиотерапевт, остеопат, невролог либо врач другой специальности — в зависимости от клинической ситуации.

7. Оценивать динамику по исходным симптомам

Если дополнительная терапия назначалась для уменьшения боли или улучшения открывания рта, именно эти параметры необходимо оценивать в динамике.

8. Планировать ортодонтический этап по самостоятельным показаниям

Коррекция положения зубов должна иметь собственную ортодонтическую цель, а не использоваться как необоснованное лечение дисфункции ВНЧС.

Для углубления темы врач может изучить материал «Окклюзионная реабилитация пациентов с дисфункцией ВНЧС с использованием элайнеров» .

Заключение

Остеопатия в стоматологии может обсуждаться как один из элементов междисциплинарного ведения пациентов, у которых наряду со стоматологической патологией присутствуют мышечно-скелетные и функциональные жалобы.

При этом для врача важно не смешивать различные задачи. Ортодонт отвечает за диагностику и коррекцию зубочелюстной аномалии, гнатолог — за оценку функционального состояния жевательной системы и ВНЧС, а остеопат или другой специалист по мануальной терапии может подключаться для работы с определённым симптоматическим компонентом.

Наиболее обоснованным остаётся последовательный подход: диагностика → постановка клинической задачи → выбор метода → контроль результата.

Остеопат при ВНЧС не должен становиться заменой диагностике, так же как ортодонтия не должна назначаться только ради лечения боли в суставе. Междисциплинарный подход приносит пользу тогда, когда роль каждого специалиста и цель каждого этапа определены заранее.