Случаи из практики врача-ортодонта: клинические кейсы

Разбор кейсов ортодонта — универсальный способ обучения. Каждый клинический случай для врача — это и есть кейс, решая который мы соотносим теорию с реальной жизнью и учимся находить нестандартные решения. Разберем несколько сложных клинических случаев при лечении элайнерами.

Клинический случай № 1

Пациентка: Мария, 14 лет. Обратилась с жалобой на торчащие клыки и «вампирскую» улыбку.

Ситуация до:

• вертикальный тип роста;
• тенденция к мезиальному прикусу;
• выраженная дистопия клыков;
• сужение зубных рядов;
• выраженная ротация премоляров.

Фотопротокол показал прямую резцовую окклюзию, смыкание резцов стык в стык, 12-ый и 22-ой зубы находятся в обратном резцовом перекрытии, а клыки при этом находятся очень высоко. Что примечательно, на фото в профиль было незаметно, что есть тенденция к мезиальному прикусу, поэтому важно сделать фото в профиль еще и с улыбкой — так лучше видно осевое положение резцов.

Верхний зубной ряд с точки зрения его архитектуры:

• небольшая ротация моляров и премоляров;
• дефицит места для 13-го и 23-го зубов;
• сужение зубного ряда, но не критичное. В данном случае показаний к скелетному расширению не было, тем более у 14-летнего подростка. Трансформировать зубной ряд можно с помощью привычной аппаратуры — это либо брекет-система, либо элайнеры.

Нижний зубной ряд:

• очень редкое явление: аномалия формы премоляра 45. Он слишком крупный, его нужно разворачивать. Премоляр 35 более привычной формы, но он тоже повернулся вокруг своей оси;
• есть дефицит мест для резца;
• ротирован клык.

Главная задача заключалась в следующем: как компенсировать недостаток места для клыков и некоторых нижних зубов и окклюзию, т. е. как сопоставлять зубные ряды.

На рентгеновских снимках было видно зачатки восьмых зубов сверху и снизу. Многие врачи часто стремятся удалить их и использовать для компенсации места, но в случае с Марией удаление было нецелесообразным: позади седьмых зубов не было пространства, куда могли бы сместиться зубы. Однако удаление седьмых зубов при наличии восьмых могло быть эффективным — это позволяло бы получить то пространство, куда сдвинется группа шестых, пятых и четвертых зубов. При этом на место седьмых зубов мигрируют восьмые, чтобы выполнять роль моляров, которые мы удалили.

Перед составлением плана лечения был сделан 3D-сетап. Параметры дистального смещения были следующими: шестой моляр сместился меньше, чем на 1 мм (0,9 мм), пятый премоляр — на 1,2 мм, четвертый — 0,7 мм. И тогда стало очевидно, что седьмой моляр удалять нет смысла, так как шестой зуб почти не переместился. Поэтому сетап был переделан, и седьмые зубы остались на месте.

Ход лечения:

Цель — создать максимально плотный контакт на фронте.

Лечение проводилось на элайнерах в 24 шага. Постепенно зубной ряд расширился, появилось пространство для постановки клыков. Была проведена небольшая сепарация: между первым и вторым зубом на 0,2 мм, между центральными резцами на 0,4 мм. Обратите внимание: прежде чем делать сепарацию, нужно убедиться, что зубы немного развернулись.

На клыки активаторы были установлены под углом. Это позволяет создать два эффекта:

• экструзии — зуб опускается вниз, потому что есть грань, на которую каппа может давить и опускать зуб.
• ротации — если клык нужно ангулировать дистально или мезиально, то активатор под таким углом в этом поможет.

Спустя 8 месяцев и 24 элайнера заканчивается нивелировка зубных рядов и начинается этап коррекции окклюзии.

Пациентке пришлось носить эластики по III классу. Наверху они цепляются за кнопку, на которой есть крючок. Внизу был сделан вырез в самом элайнере, чтобы эластик цеплялся не за нижние клыки, а за весь элайнер.

Ситуация после:

Финиш — 29 элайнер:

• зубной ряд расширился;
• премоляры развернулись;
• клыки хорошо опустились;
• есть небольшое несовпадение средних линий;
• неидеальные контакты в области клыков, но самое главное — создать хороший зацеп впереди, чтобы верхние резцы хорошо цеплялись с нижними.

Для ретенции были использованы каппы — это обязательно, если геометрия зубов в ходе ортодонтического лечения сильно меняется.

Клинический случай № 2

Пациентка: взрослая женщина обратилась с жалобами на эстетику.

Ситуация до:

• II класс, I подкласс;
• сужение челюсти в боковых отделах;
• глубокий прикус;
• почти тотальная стираемость;
• небольшая скученность на нижней челюсти.

Было принято решение лечиться на элайнерах. В подобных сложных случаях ортодонту важно предупредить пациента, что понадобится также лечение у ортопеда, чтобы восстановить анатомическую структуру полости рта. Главной задачей было восстановить высоту прикуса и все стертые бугры с помощью ортопедических коронок и накладок.

Ход лечения:

• расширение зубного ряда. Важно оценить запас костной ткани по данным КТ;
• устранение протрузии и скученного положения зубов;
• выравнивание мезиального наклона;
• ношение тяги по II классу.

Ситуация после:

• расширили зубной ряд;
• увеличили высоту прикуса;
• получили дизокклюзию, чтобы было место для ортопедического восстановления.

Обязательное условие — ортопедическая реабилитация.

Заключение

Кейс-метод позволяет совершенствовать навыки, которые оказываются крайне необходимы в практике ортодонта. И помните: мы не лечим клонов, поэтому важно в первую очередь смотреть на фенотип пациента. Проводите тщательную диагностику, придумывайте нестандартные решения и применяйте комплексный подход — тогда вы добьетесь желаемого результата.

Начните работать с элайнерами и сократите время повторных приемов, сохранив стоимость лечения